Acidente Pessoal: é o evento exclusivo e diretamente externo, súbito,
involuntário e violento, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, causador
de lesão física que, por si só, e independentemente de qualquer outra causa, torna
necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do beneficiário.
Anamnese: é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde
ao seu paciente, com o propósito de iniciar o diagnóstico de uma doença. Na anamnese
o profissional de saúde irá buscar resgatar os fatos que se relacionem com a doença.
Associados/beneficiários: são as pessoas físicas, residentes no
território nacional, usuárias dos planos de saúde.
Autorização Prévia: instrumento pelo qual a Cabergs autoriza previamente
a realização de determinados procedimentos.
Cabergs: Caixa de Assistência dos Empregados do Banco do Estado
do Rio Grande do Sul.
Carência: intervalo de tempo contado a partir da data de inscrição,
em que o beneficiário não terá as coberturas asseguradas pelo plano.
CIP – Consulta de Ingresso no Plano Odontológico.
CIS – Carteira de Identificação Social (carteira Cabergs).
Consulta médica: é o atendimento médico que compreende anamnese,
o exame físico, a conclusão diagnóstica, o prognóstico e a prescrição terapêutica.
Convênio de Reciprocidade: instrumento celebrado com entidades
congêneres para atendimento recíproco dos beneficiários em localidades onde não
há rede credenciada.
Coparticipação ou Taxa de Participação nas Despesas (TPD): valor
de conta do beneficiário do plano referente à realização do procedimento, cobrada
do responsável.
Dependentes diretos: cônjuge e aqueles que mantenham por, no mínimo,
5 anos de união estável na condição de companheiro(a); os filhos solteiros de ambos
os sexos até 21 anos de idade, filhos solteiros inválidos, até 24 anos de idade.
Dependentes indiretos: filhos maiores de 24 anos de idade e demais
membros do grupo familiar do beneficiário, até o terceiro grau de parentesco consanguíneo
ou por afinidade.
Direcionamento: regra pela qual os procedimentos somente poderão
ser realizados em determinados serviços da rede credenciada, previamente definidos
pela Cabergs.
Emergência: é o evento que implica em risco imediato de vida ou
de lesões irreparáveis para o beneficiário. Para a caracterização da emergência,
a Cabergs poderá exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares
que a comprovem.
Grupo Familiar: todos os beneficiários dependentes, diretos e indiretos,
inscritos na forma regulamentar como dependentes de um mesmo beneficiário responsável,
além dele próprio.
Guia de Procedimento Odontológico – GPO: documento pelo qual é
liberada autorização para realização de procedimentos odontológicos, quando este
exigir.
Guia de Autorização Prévia - GAP: documento de autorização para
realização de procedimentos médico-hospitalares.
Hierarquização de acesso: serviços cuja realização depende de procedimento
anterior que indique sua necessidade.
Mecanismo de Regulação: ações de controle ou regulação tanto no
momento da demanda quanto no da utilização dos serviços, tais como: coparticipação/TPD
- Taxa de Participação nas Despesas, Autorização Prévia, Direcionamento, Porta de
entrada, Referenciamento e Hierarquização de Acesso.
Rede Credenciada: prestadores de serviços que mantêm contrato com
a Cabergs para atendimento aos beneficiários dos planos.
Reembolso: é o ressarcimento ao beneficiário responsável das despesas
relativas aos serviços cobertos pelos planos, feitos por ele ou por seus dependentes.
Referenciamento: direito assegurado de escolher o serviço que melhor
lhe convier entre os referenciados da Rede Credenciada.
Rol de Procedimentos: procedimentos médicos definidos pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os segmentos ambulatorial e hospitalar
com obstetrícia.
SADT – Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento: os de diagnóstico
são mais conhecidos como exames - análises clínicas (patologia clínica), anatomia
patológica, citopatologia, genética, cardiologia, radiologia, ultrassonografia,
tomografia, ressonância magnética, endoscopia, e outros. Os de tratamento, como
o próprio nome diz tratam doenças. São as hemoterapias, radioterapias, quimioterapias,
diálise e hemodiálise (casos agudos e crônicos) e fisioterapias (medicina física
e reabilitação). Todos os serviços previstos no Rol de Procedimentos estão cobertos,
sem exceção, tanto em ambiente hospitalar como em nível ambulatorial.
Termo de adesão: documento pelo qual o beneficiário requer a sua
inscrição e/ou de seus dependentes nos planos e programas da Cabergs.
Urgência: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicações
no processo gestacional. Para a caracterização da urgência a Cabergs poderá exigir
a apresentação de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.